La loi fédérale sur l'assurance maladie (LAMal) exige que toute personne domiciliée en Suisse soit assurée contre les maladies. Les employeurs sont tenus d'en informer leurs salariés.
Depuis l'introduction de la LAMal, il n'y a plus de contrats d'assurance collective à primes réduites pour l'assurance obligatoire des soins. Dans le domaine surobligatoire, les contrats collectifs privés ou semi-privés avec un rabais de primes sont cependant toujours autorisés.
Toute personne domiciliée ou exerçant une activité lucrative en Suisse est tenue de s'assurer pour les soins en cas de maladie. Les membres d'une famille doivent être assuré individuellement. Les enfants doivent être assurés dans les trois mois qui suivent leur naissance. Le choix de l'assureur est laissé au libre choix des assurés.
Les salariés étrangers dont l'autorisation de séjour est valable pour moins de trois mois s'ils ne disposent pas d'une couverture d'assurance équivalente pour être soignés en Suisse doivent aussi être assurés, tout comme les personnes qui exercent une activité lucrative en Suisse durant trois mois au maximum et qui, en vertu de l'Accord sur la libre circulation des personnes ou de la Convention de l'AELE, n'ont pas besoin d'une autorisation de séjour pour cette période.
L'obligation de s'assurer comporte un certain nombre d'exception. Ce sont les organes désignés par les cantons qui sont compétents pour exonérer une personne de cette obligation.
Les personnes domiciliées en Suisse s'annoncent auprès d'un assureur-maladie et s'acquittent elles-mêmes des primes. Les employeurs peuvent prendre en charge les primes assurance maladie à titre facultatif ou verser une contribution. Les contrats ou conventions de travail règlent le mode de décompte dans ces cas. Ces montants doivent être inscrits aussi bien sur les fiches de salaire que sur les certificats annuels de salaire.
Pour en savoir plus: www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00316/index.html?lang=fr ).
Début et fin de la couverture d'assurance
Si l'assuré s'affilie dans les délais prévus, l'assurance prend effet dès la naissance ou la prise de domicile en Suisse ou, pour les personnes qui ne sont pas domiciliées en Suisse, au moment de leur arrivée ou lorsque commence leur activité lucrative en Suisse.
L'assurance prend fin quand la personne assurée n'est plus soumise à l'obligation de s'assurer (exemples: départ de Suisse annoncé, sortie du pays, cessation de l'activité lucrative, décès).
Les primes d'assurance
Les primes pour adultes (dès l'âge de 18 ans révolus) sont les identiques pour un assureur dans une région donnée. Elles diffèrent d'un assureur à l'autre et d'une région à l'autre.
Les jeunes gens de 18 à 25 ans révolus paient une prime réduite auprès de la plupart des assureurs. Les enfants de moins de 18 ans révolus paient une prime nettement moins élevée.
Les personnes de condition économique modeste ont droit à une réduction de leur prime, accordée par les pouvoirs publics sous forme de subsides. Ce sont les cantons qui définissent les catégories de bénéficiaires, le montant des subsides et la procédure (d'autres moyens de réduire les primes figurent dans l'encadré).
Réduction des primes
Il y a différents moyens de réduire les primes:
- choisir un assureur moins cher (l'OFAS fournit gratuitement un aperçu des primes, également sur Internet: http://www.praemien.admin.ch )
- choisir une franchise plus élevée:
| Adultes |
Enfants jusqu'à 18 ans |
| 500 francs |
100 francs |
| 1000 francs |
200 francs |
| 1500 francs |
300 francs |
| 2000 francs |
400 francs |
| 2500 francs |
500 francs |
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600 francs |
- restreindre le choix du médecin et de l'hôpital (exemple: modèle du médecin de premier re-cours, assurance HMO)
- choisir une forme particulière d'assurance après avoir pris conseil par téléphone
- conclure une assurance avec bonus.
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Quiconque ne paie pas sa prime ou sa participation aux coûts doit s'attendre à la suspension des prestations lorsqu'il ne paie pas malgré un rappel, que, dans la procédure de poursuite, une réquisition en continuation de la poursuite a été déposée et que l'assureur a informé le service ayant compétence de faire respecter l'obligation de s'assurer qu'il a suspendu les prestations. Les prestations suspendues seront fournies dès que tous les montants en souffrance auront été payés. Les assurés insolvables doivent s'annoncer auprès de l'autorité compétente d'aide sociale.
Prestations
Les assureurs-maladie couvrent l'ensemble de la population en cas de maladie, d'accident (en l'absence de toute autre couverture en cas d'accidents) et de maternité (frais d'accouchement, d'examens préventifs pendant la grossesse et après l'accouchement, de cours de préparation à l'accouchement et de conseils en matière d'allaitement).
L'obligation englobe l'ensemble des traitements ambulatoires prodigués par les médecins et chiropraticiens ainsi que les médicaments prescrits sur ordonnance, les physiothérapies et ergothérapies, le séjour en division commune des hôpitaux du canton de domicile et, sur indication médicale ou en cas d'urgence, les séjours en hôpital dans un autre canton. Ces prestations sont également garanties en cas d'accident (à titre subsidiaire) et en cas de maternité.
L'assurance de base englobe les soins fournis à domicile (par un service Spitex ou par une infirmière) ou dans un établissement médico-social, la réhabilitation médicale et les cures balnéaires. Elle ne prend en charge les soins dentaires que s'ils sont dus à de graves maladies. Certains traitements de médecine complémentaire (acupuncture, homéopathie) dispensés par des médecins titulaires d'une formation continue reconnue par la FMH sont également couverts.
Séjour à l'étranger
L'assurance de base des soins assume les frais de traitement à l'étranger lorsque la personne assurée a besoin de soins d'urgence lors d'un séjour temporaire à l'étranger et que le retour en Suisse n'est pas indiqué. L'assurance couvre au maximum le double des frais qui auraient été engagés pour le traitement correspondant en Suisse. Lors d'un séjour dans un pays de l'UE ou de l'AELE les assurés doivent se munir de la carte européenne assurance maladie qui eur est fournie par leur assureur. Cette carte permet de se faire rembourser les prestations médicales qui sâvèrent nécessaires, aux conditions prévues par le droit du pays en question, comme si l'on y était assuré.
Suspension de l'assurance accidents
Les salariés assurés selon la LAA peuvent, en vertu de l'art. 8 LAMal, faire suspendre la couverture accidents par assurance maladie; la prime sera alors réduite en conséquence. L'assureur-maladie couvre les frais résultant d'un accident dès que cesse la couverture des accidents en vertu de la LAA (par exemple en cas de retraite ou de temps de travail inférieur à huit heures par semaine). L'employeur est tenu d'informer par écrit ses employés, avant la fin des rapports de travail ou de la couverture des accidents non professionnels, qu'ils doivent avertir leur assureur-maladie de l'abandon de la couverture accidents. L'assuré doit informer l'assureur maladie dans le mois qui suit la communication de l'employeur. L'assureur perçoit alors à nouveau l'intégralité de la prime.
Les salariés qui travaillent moins de huit heures par semaine pour un employeur ne sont pas assurés contre les accidents non professionnels. Dans ce cas, il ne faut pas renoncer à la couverture accidents par assurance maladie.
Participation aux coûts
Les assurés doivent participer aux coûts de toutes les prestations prises en charge (à la seule exception de la maternité). Les assurés adultes doivent assumer une franchise annuelle de 300 francs au moins. En outre, pour les coûts qui dépassent cette somme, une quote-part de 10 % est perçue jusqu'à concurrence de 700 francs par année civile au maximum. En cas de séjour à l'hôpital, tous les assurés qui ne vivent pas en ménage commun avec d'autres membres de leur famille doivent payer en plus 10 francs par jour. Les enfants ne paient aucune franchise. Pour eux, la quote-part maximale est de 350 francs par année civile.
Assurances complémentaires
Dans ce domaine, les assureurs bénéficient d'une liberté relativement grande dans la définition de leur offre et dans la fixation de leurs primes. Ils peuvent émettre des réserves de santé ou refuser l'admission (par exemple en raison de l'âge). Les conditions des assurances complémentaires sont soumises au droit des assurances privées, également pour ce qui a trait aux primes.
Assurances complémentaires pour des prestations plus étendues
Les assureurs-maladie proposent avec les assurances complémentaires facultatives des prestations qui dépassent celles de l'assurance obligatoire des soins. En font partie, par exemple:
- la couverture des frais d'hospitalisation en division semi-privée ou privée;
- les prestations des médecines naturelles, ou les traitements de la médecine alternative ou complémentaire;
- les prestations qui dépassent celles de l'assurance obligatoire des soins pour des moyens auxiliaires (lunettes, lentilles de contact, prothèses orthopédiques);
- une participation aux coûts pour les soins dentaires et les traitements d'orthodontie.
Application
L'assurance obligatoire des soins est pratiquée par les caisses-maladie reconnues qui bénéficient d'une autorisation du Département fédéral de l'intérieur. Les personnes domiciliées en Suisse s'annoncent auprès d'un assureur-maladie et paient elles-mêmes les primes.
Poursuite du paiement du salaire en cas de maladie ou d'accident
Le Code des obligations (CO) fait obligation aux employeurs de poursuivre le paiement du salaire en cas de maladie ou d'accident, pendant une période limitée. Celle-ci dépend de la durée des rapports de travail (voir à ce sujet le chapitre consacré à la protection en cas de maternité). Pour ce qui est de la poursuite du paiement du salaire en cas de maternité, une autre réglementation peut être convenue par accord écrit ou en raison d'une convention collective de travail (CCT), à condition toutefois qu'elle ne soit pas moins favorable pour les salariés. Il s'agit souvent d'une assurance d'indemnités journalières en cas de maladie.
Assurance d'indemnités journalières en cas de maladie
A certaines conditions, l'employeur peut se libérer de son obligation de poursuivre le paiement du salaire en concluant une assurance collective d'indemnités journalières en cas de maladie. S'il le fait au moyen d'une assurance d'indemnités journalières selon la LAMal, l'indemnité journalière assurée sera payée pendant 720 jours sur 900 jours consécutifs, à condition que l'incapacité de travail soit d'au moins 50 %. Le chapitre sur la protection de la maternité renseigne sur les prestations de l'assurance d'indemnités journalières selon la LAMal fournies en cas de maternité.
Dans le cas d'une assurance d'indemnités journalières en cas de maladie selon la loi sur le contrat d'assurance (LCA), ces exigences minimales tombent et ce sont les dispositions contractuelles et les conditions d'assurance qui sont déterminantes.
La LAMal oblige les assureurs-maladie à proposer également une assurance individuelle d'indemnités journalières. C'est une obligation qu'ils ne remplissent en général que dans une me-sure très limitée, en proposant des montants de l'ordre de 8 à 30 francs par jour. Les assurances collectives sont proposées dans la plupart des cas hors du cadre de l'assurance maladie sociale (LAMal) et suivant des considérations relevant du droit des assurances privées (LCA). Pour l'essentiel, les partenaires contractuels sont libres dans l'aménagement de ces assurances et n'ont pas à respecter les prescriptions contraignantes de la LAMal. Il n'y a d'exception qu'en ce qui concerne les prescriptions impératives en matière de droit de passage de l'assurance collective à l'assurance individuelle en cas de chômage.
Les indépendants
Aucune distinction n'est faite entre salariés et indépendants. Toutes les personnes domiciliées en Suisse ont l'obligation de s'affilier à l'assurance maladie obligatoire.
Adresses
Office fédéral de la santé publique
Assurance-maladie et accidents, 3003 Berne, www.bag.admin.ch (autorité de surveillance de l'assurance maladie et accidents)
Santésuisse - Les assureurs-maladie suisses
Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure, tél. 032/625 41 41 Mél mailto:mail@santesuisse.ch , www.santesuisse.ch/
Ombudsman de l'assurance maladie sociale
Morgartenstrasse 9, 6003 Lucerne
www.ombudsman-kv.ch/ (conseil et médiation en cas de différend)
Législation en vigueur
Loi fédérale sur assurance maladie (LAMal)
www.admin.ch/ch/f/rs/c832_10.html